Formularios para Pacientes Nuevos
Carta de Bienvenida
Estamos encantados de tener a su hijo como paciente y apreciamos la oportunidad de ser su proveedor principal del cuidado médico. Por favor revise nuestra carta de bienvenida anexa. Adjungo encontrará los formularios necesarios para la primera cita de su hijo.
Formularios para Pacientes Nuevos
Por favor llene los Formularios de Paciente Nuevo para empezar el proceso de unirse a Woodburn Pediatric Clinic.
Consentimiento de Emergencia
En este formulario usted autoriza a una persona en quién usted confíe para traer a su hijo solo a su citas hechas el mismo día. Esto permite que las personas en la lista puedan dar autorización para todo tratamiento médico o quirúrgico que su hijo pueda necesitar durante su ausencia. También autoriza a dichas personas para hacer, cambiar y/o cancelar las citas médicas del paciente.
Formulario HIPPA
HIPPA son siglas en inglés y significan Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud, la cual busca proteger el acceso y divulgación de la información personal y médica. Este formulario nos permite usar y divulgar información de salud por varios motivos que se detallan en el documento anexo.
Formulario de Política Financiera
Nuestra meta es asegurarnos que su familia reciba el máximo beneficio financiero de su proveedor de seguro médico, y asegurarnos que sus cuentas se manejen de la forma más eficiente posible. Para poder cumplir esta meta, es importante que tengamos su compresión y cooperación en nuestra política financiera anexa. Para preguntas sobre facturas en inglés o español, por favor llame al 1-855-535-1040.
Autorización de Información de Salud
Este formulario nos autoriza a usar o divulgar información de salud protegida como: cartilla de vacunación, registros hospitalarios, y más al destinatario de su elección.
Contáctenos
Antes de Venir
Por favor traiga todos los medicamentos actuales a cada una de sus citas.
-
No se le negará el servicio a nadie por falta de capacidad de pago.
Con el fin de proporcionar a su hijo la mejor atención de salud posible, le pedimos que complete nuestros formularios de paciente nuevo antes de su primera visita.